Kdy končí trpělivost?

Vypočítaný termín porodu právě minul a nezbývá než čekat, kdy se miminko konečně ohlásí. Jenže – jak dlouho se má čekat? Sedm dní? Deset? Čtrnáct? V západních zemích, podobně jako i u nás, vládne trend netrpělivosti. Přenášení bývá uměle zkracováno tzv. indukovaným, uměle vyvolaným porodem. Ne vždy jde o zásah vhodný a prospěšný.

Termín porodu právě minul, plodový obal zůstává však netknutý a kontrakce se nedostavují. Zdánlivě vládne klid, avšak těhotným ženám, které jsou v péči lékařů, období pokojného čekání na miminko s uplynutím vypočítaného termínu porodu končí. Od této doby každé dva až tři dny nastávající maminky navštěvují poradnu, resp. ambulanci v porodnici, ve které mají rodit, a podstupují tu vyšetření kontrolující zdravotní stav dítěte v děloze.

Pokud se do týdne, maximálně dvou týdnů, nic neděje, rozhodují lékaři obvykle o indukci – uměle vyvolávaném porodu. Takto přichází dnes na svět asi 20 % novorozenců a 31 % z nich právě z důvodu překročení vypočítaného termínu porodu. Ještě před deseti lety to bylo zhruba 10 % porodů.

Indukce je stále populárnější, a to i přesto, že je prokázáno, že uměle vyvolávané porody trvají déle, protože děložní hrdlo ještě není zralé a otvírá se pomaleji. Kontrakce povzbuzované umělým oxytocinem navíc matky prožívají jako mimořádně bolestivé a kromě toho i ztrácejí pocit, že dítě přichází na svět jejich silou. Je proto na místě se nad urychlováním porodů více zamyslet.

Odkud se vlastně trend předčasného vyvolávání porodů vzal?

Například v Německu od roku 2010 existuje směrnice gynekologicko-porodnické společnosti (DGGG). Tato směrnice doporučuje indukci po 41. týdnu těhotenství. Dala lékařům více jistoty i závazek, protože až do té doby se k rozhodnutím o indukci přistupovalo v různých porodnicích různě. Vytvořením směrnice sledovali lékaři i vznik potřebného právního rámce, který by je chránil před případnými postihy, např. z prodlení rozhodnutí o provedení zásahu.

Přestože k indukci i nadále lékaři zaujímají různé postoje, směrnice věci postrčila hlavně směrem k častějšímu urychlování. Například profesorka Rainhild Schäfersová, předsedkyně Německé společnosti pro porodní asistenci, to vysvětluje následovně: „U některých lékařů narážíme na to, čemu říkám uspěchaná poslušnost. Porodník má před očima datum z těhotenské průkazky, a někdy to vypadá, že se úplně zapomene podívat na živou matku i dítě.“

Praxe dává jejím slovům za pravdu, stav mnoha miminek, která po indukci přijdou na svět, zjevně ukazuje, že si u maminky v bříšku ještě klidně mohla pobýt. Mají např. nižší porodní váhu nebo jsou dosud pokryta lanugem, nitroděložním ochmýřením.

Profesorka Schäfersová upozorňuje také na to, že směrnice sama o sobě je formulována mnohem volněji, než jak si ji z medicínského hlediska „uspěchaní lékaři“ vykládají. Kritika dle jejího názoru ovšem patří i studiím, které vytvoření směrnice předcházely: „Nejsou metodicky čisté a navíc bývají chybně interpretovány.“ Jako příklad tato odbornice uvádí, že ve směrnici se dočteme o stoupajícím riziku úmrtí miminka v děloze matky, pokud k porodu nedojde do 41. týdne těhotenství. Profesorka Schäfersová ale namítá, že žádná skutečná fakta v tomto směru nejsou k dispozici a že toto riziko mezi 37. a 42. týdnem těhotenství zůstává prakticky stejné. Kritické to dle jejích zkušeností je až po 42. týdnu, teprve pak by mluvila o skutečném „riziku z přenášení“.

Ve svých názorech není tato odbornice osamocena, podobně jako ona mluví i další němečtí odborníci. „Nejsou zkrátka k dispozici skutečně spolehlivá a závazná data,“ přidává se profesor Ralf Schild, porodník z Hannoveru. Také profesor Thorsten Fischer, primář univerzitní ženské a porodnické kliniky v rakouském Salzburku, nabádá k opatrnosti s tím, že: „Biologie a s ní i lidské tělo podléhá dynamickým procesům, které se nemají rády se statistikami.“ Někteří porodníci se přimlouvají, aby se s přesným vypočítáváním termínů porodů, které se vztahuje k pravidlům starým téměř dvě staletí, přestalo a aby se zavedl nový pojem, který by „netrpělivou uspěchanost“ usměrnil, např. „porodní období“.

Proč? Protože jen asi 4 % novorozenců se rodí ve vypočteném datu, a 90 % dětí plus mínus dva týdny před nebo po něm. Souvisí to jistě i s individuálním rytmem každé ženy a s různým menstruačním cyklem jednotlivých matek. Roli hraje i pohlaví miminka stejně jako to, zda žena rodí poprvé nebo opakovaně.

V Německu i v České republice se lékaři snaží termín porodu doladit také podle ultrazvukových vyšetření, a tedy podle odhadu velikosti dítěte. „Je paradox, že ultrazvuku většina lékařů věří víc než tomu, když jim žena řekne, že přesně ví, kdy bylo dítě počato,“ dodává k tomu profesorka Schäfersová.

„V praxi nakonec při otázce, jak to s urychlováním porodu bude, bývají matky konfrontovány s údajnými riziky nicnedělání, a poté jsou vyzvány, aby k indukci daly souhlas. Jak to ale mají posoudit? To je prostě katastrofa,“ zlobí se Thorsten Fischer. Sám zastává názor, že je třeba rozlišovat mezi zdravými těhotenstvími bez komplikací, u nichž je možno v klidu vyčkávat, a rizikovými těhotenstvími, při nichž bývá třeba jednat. Dokud u zdravých těhotenství vše nasvědčuje tomu, že dítěti se daří dobře a CTG, ultrazvuk i plodová voda nepoukazují na žádnou patologii, je možno nespěchat. Prostřednictvím Dopplerova ultrazvuku lze posoudit i průtok krve mezi matkou a dítětem.

Profesorka Schäfersová dále doporučuje orientovat se i podle pohybů plodu. Zkušení porodníci nebo porodní asistentky poznají stav věci i podle množství plodové vody, které zkoumají pohmatem. Pokud je vody méně, svědčí to pro indukci, protože může jít o již nedostatečnou činnost placenty. Všichni uvedení odborníci pak věří především v důležitost dobré komunikace mezi zdravotníkem a matkou, a to i k tématu případné indukce.

„Osobně považuji za normální jak vyčkávání déle po termínu, tak medicínsky dobře zdůvodněnou indukci. Každý případ je třeba posuzovat zvlášť a zcela individuálně,“ uzavírá prof. Thorsten Fischer.

O tom, že celé tohle téma vyžaduje více pozornosti, svědčí i fakt, že směrnice z roku 2010 o indukovaných porodech má být v Německu na konci roku 2012 znovu přepracována.

Kdy se porody indukují v České republice?

Jde o případy, kdy pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky, a/nebo plodu. Indukce tak podle lékařů může včasným ukončením těhotenství zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. Patří tedy k preventivním metodám.

Indikaci k umělému vyvolání porodu tvoří následující okolnosti:

• Potermínová gravidita, tj. 7-14 dní po termínu porodu, verifikovaném prvním ultrazvukovým vyšetřením. Porody indukované ve 42. týdnu mají nižší procento císařských řezů než porody indukované po 42. týdnu .
• Cukrovka (Diabetes mellitus) u matky, zvláště pokud míra nemoci vedla až k podávání inzulinu. Při dobré kompenzaci diabetu a při absenci indikace k provedení primárního císařského řezu nebo předčasného ukončení těhotenství je vhodné indukovat porod diabetičky v 39. až 40. týdnu gravidity. Není vhodné, aby těhotná diabetička přenášela, protože hrozí větší porodní hmotnost dítěte, což vede ke komplikovaným porodům a s nimi ke zvýšení frekvence císařských řezů.
• Odtok plodové vody, který znamená riziko infekce, nebo malé množství plodové vody, které by mohlo pro dítě znamenat riziko nedostatku kyslíku
• Těžké případy preeklampsie (zvýšený krevní tlak, otoky, bílkoviny v moči) – někdy se porod indukuje už ve 34. týdnu těhotenství, resp. může jít i o nutnost císařského řezu z důvodu ochrany zdraví matky.
• Porod dvojčat v 39. týdnu těhotenství, pokud je první dvojče v poloze podélné hlavičkou a poloha druhého dvojčete umožňuje vaginální porod.
• Porod koncem pánevním.
• Porod mrtvého plodu.
• Zatížená porodnická anamnéza.
• Jiná vážná lékařsky stanovená diagnóza.

Indukce se provádí buď mechanickými metodami – dirupcí vaku blan. Nedojde-li k nástupu děložní činnosti do dvou hodin, aplikují se farmakologické metody – zejména oxytocin.