Kdy je ten správný čas na přestřižení pupeční šňůry?

Zastánci poporodního časného přerušování pupečníku argumentují především tím, že objem krve navíc může zhoršit poporodní adaptaci dítěte a vyvolat novorozeneckou žloutenku kvůli vyššímu množství červených krvinek v krevním oběhu dítěte. Také se předpokládalo, že žena by mohla při pozdním přerušení pupeční šňůry více krvácet…

Na druhou stranu v poslední době přibývá argumentů pro dotepání pupečníku, které si i v českých porodnicích přeje stále více rodičů. Existuje v tomto ohledu správná volba? Zeptali jsme se české gynekoložky žijící ve Velké Británii Terezy Indrielle:

Můžeme na začátek vysvětlit samotný pojem „dotepání pupečníku“?

Pupeční šňůra neboli pupečník je cévní pletenec spojující placentu s tělem dítěte během nitroděložního vývoje. Jde tedy o součást krevního oběhu plodu a o zásobování organizmu dítěte kyslíkem a živinami. Tento proces trvá ještě i chvíli po porodu. Když se miminko narodí, pupečník ještě několik minut pulzuje. V české terminologii se většinou obecně mluví o „dotepání“ pupečníku, v anglicky psané literatuře rozlišují podvázání časné („early cord camping“, typicky méně než jedna minuta) a pozdní („delayed cord camping“, více než jedna minuta). Myslím, že pojem dotepání pupečníku je poněkud vágní a vztahuje se na 30 sekund až 5 minut, takže sama se raději držím anglického konceptu časné či pozdní přerušení, aby bylo jasno.

Vyskytují se dohady o tom, která z obou variant je zdravější. V českých porodnicích se dosud obvykle volí časné přerušení pupečníku, někteří rodiče však volají po možnosti dotepání. Jaké jsou argumenty pro obě varianty?

Podle fyziologických studií dostane dítě během první minuty po porodu z pupečníku přibližně 80 ml krve navíc. Na konci třetí minuty jde o 100 ml. Toto množství krve se prokázalo ve studiích jako důležité u nedonošených dětí narozených před 37. týdnem, kdy objem krve navíc snižuje nutnost krevní transfúze a až z 50 % riziko nitrolebečního krvácení. U donošených dětí se sice nějaký přínos také ukázal, ale zdaleka už ne tak velký. Plod má před porodem jiný typ hemoglobinu. Červené krvinky se v relativně velkém množství po porodu rozpadají. Pokud pupečník dovede k dítěti víc krve, víc krvinek se rozpadne. To je spojeno s rizikem polycythemie („nadbytku krve“) a hyperbilirubinemie („žloutenky“), která vzácně může mít toxický efekt na vyvíjející se mozek. Většina novorozenců se však popere se žloutenkou bez problémů, i když někteří vyžadují fototerapii. Vyšší riziko nutnosti fototerapie bylo potvrzeno ve výzkumech, proto americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG) prohlásila, že na základě dnešních výzkumů není možné říct s jistotou, zda je u dětí narozených po 37. týdnu pozdní přerušení pupečníku opodstatněné.

Jaký je postoj neonatologů?

Na rozdíl od porodníků neonatologové o výhodách toho či onoho přístupu přesvědčeni nejsou. Výzkumný tým v anglickém Nottinghamu právě čeká na vyjádření ohledně financování odvážného projektu zaměřeného na prokázání výhod dotepání u nedonošených dětí narozených po 32. týdnu, protože podle neonatologických společností není v případech nedonošených dětí dostatek důkazů. Hlavní problém je, že definice nedonošeného novorozence je velice široká a každý týden hraje důležitou roli. To samozřejmě odráží rozdílný přístup těchto dvou lékařských specializací: porodníci obecně dělí novorozence na donošené a nedonošené, neonatologové se starají výhradně o nedonošence s velkou škálou zralosti.

Jak je to s přerušením pupečníku vzhledem k matce?

Průtok placentou je 600 ml krve za minutu. Jeden z důvodů pro zavedení časného přerušení pupečníku byla domněnka, že žena bude mít větší tendenci krvácet. To se ale ve výzkumech neprokázalo.

Světová zdravotnická organizace (WHO) také vydala vyjádření a na rozdíl od AGOG doporučuje přerušení pupečníku až po první minutě u všech dětí. Jak tomuto rozdílenému postoji dvou informačně autoritativních institucí rozumět?

Tak především WHO se nestará jen o porodnictví, což je vidět třeba na tom, že dané doporučení je publikované pod „Evidence for Nutrition Actions“, což je projekt týkající se výživových doporučení. Navíc se pohled WHO snaží vydávat relativně univerzální doporučení aplikovatelná kdekoliv na světě. Šance, že novorozenec v Africe zemře na následky anemie, je vyšší, než že zemře na následky polycythemie. Lékaři každé země jsou navíc přednostně vázáni doporučeními od místní gynekologicko-porodnické společnosti.

Existují situace, kdy se pozdní přerušení pupečníku dělat nesmí?

Snaha oddálit přerušení pupečníku může u komplikovaných porodů kolidovat s životně důležitými úkony, které ve finále mohou ohrozit zdraví či život dítěte i matky. Takovým příkladem může být nadměrné krvácení při nízko uložené placentě, situace po sekci, kdy žena aktivně krvácí z řezu v děloze, novorozenec vyžadující resuscitaci a podobně. Existuje také technika stažení krve k dítěti tlakem na pupečník (v angličtině se to mu říká dojení – „milking”). Má to podobný efekt jako pozdní přerušení a podle některých studií jde o dobrou alternativu v případech, kdy může pozdní přerušení pupečníku představovat oddálení potřebné péče. Všeobecně je ale dosud k dispozici málo studií, a tudíž není jednoznačné, zda to doporučit, či ne.

A jak se díváš na podpůrné argumenty, že pozdní přerušení je prevencí novorozenecké a kojenecké anemie?

Již zmíněný mechanizmus dodání 80-100 ml krve navíc představuje snížení rizika anemie („nedostatku krve“), ale zároveň představuje riziko polycythemie („nadbytku krve“) a hyperbilirubinemie („žloutenky“). Novorozenecká anemie je hodně zmiňována v dokumentu WHO, kde především v Africe hraje velkou roli v novorozenecké nemocnosti a úmrtnosti. V Evropských poměrech to platí u nedonošenců, kde bylo prokázáno, že je přínosné přerušit pupečník až po první minutě. U donošenců anemie nepředstavuje tak velký problém.

Též se mluví o tom, že v českých porodnicích pomáhá pozdní přerušení pupečníku předcházet rutině oddělování dítěte od matky z důvodu poporodních vyšetření. Dítě, které je stále spojeno pupeční šňůrou s neporozenou placentou, se nedostane od matky dál než na dosah. Zdravotníci tak musí matku a novorozence ošetřit pohromadě, čímž automaticky dochází k podpoře bondingu, Jaký je tvůj názor?

Otázka „dotepání“ pupečníku má v České republice dvě roviny – jedna je ryze lékařská: jaké jsou reálné výhody daného úkonu pro novorozence a pro matku. Tam platí doporučení, o kterých jsme mluvily. Druhá rovina je bonding a citlivá podpora novopečené maminky a novorozence v prvních minutách. Dotepání pupečníku by nemělo být bráno jako součást bondingu, který není vázán na přerušení pupečníku, ale na to, zda jsou ti dva spolu. Pozdní přerušení pupečníku je podle WHO a ACOG po první minutě, a pro bonding je potřeba více času. Mimo to ACOG doporučuje toto dotepání dělat po směru gravitace tak, že novorozenec má být pod úrovní placenty. Což znamená, že není na břiše matky. Pokud by tudíž měli čeští porodníci následovat doporučení gynekologických společností ve všech detailech, tak to stejně ve výsledku bondingu jako takovému nenapomůže.